SOBREPESO Y OBESIDAD COMO FACTORES DE RIESGO DE COVID19: SEMINARIO WEB DE EASO

Bien, buenas tardes colegas, buenas tardes a nuestros amigos de las asociaciones miembros de la IASO, centros colaboradores para el manejo de la obesidad y a todos los colegas de todo el mundo. Gracias por unirse a este webinar, el webinar de IASO sobre sobrepeso y obesidad como factores de riesgo para COVID-19. Este webinar está programado para durar aproximadamente 90 minutos y comenzaremos con algunas tareas de la casa webinar.

Si desea hacer una pregunta a alguno de los ponentes, utilice únicamente la función de preguntas y respuestas. Se encuentra en la parte inferior de la pantalla del Zoom. Sólo tiene que escribir su pregunta y pulsar "Enviar".

Un equipo de la IASO supervisará las preguntas cuando usted las envíe. Plantearemos estas preguntas directamente a los ponentes durante las sesiones de preguntas y respuestas. Si no podemos responder a su pregunta, le pedimos disculpas, intentaremos hacerlo después.

Tenga en cuenta que a veces no tenemos respuestas a todas las preguntas en este escenario tan cambiante. Así que el seminario web también se grabará y estará disponible a través de IASO.org algún tiempo después de la sesión. Para aquellos que no lo sepan, IASO es la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad.

Se creó en 1986 y es una federación de asociaciones profesionales miembros, actualmente de 34 países, que pronto serán 36, y relaciones oficiales con la oficina regional de la OMS para Europa. Representamos a científicos, profesionales de la salud, médicos, expertos en salud pública y pacientes, esencialmente a todos los que tienen relación con el campo de la obesidad. Promovemos la acción mediante la colaboración en investigación, educación y política.

El orden del día nos llevará a examinar la obesidad y COVID-19, asociación o causalidad, seguido de preguntas y respuestas. Y luego veremos algunas experiencias clínicas y datos de tres países diferentes en nuestra región europea, Francia, Italia e Israel, seguido de preguntas y respuestas adicionales con algunos comentarios finales al final. Me complace ceder la palabra, la palabra virtual, a la Dra. Nathalie Farpour-Lombert.

Es Jefa Médica y Directora Adjunta del Servicio de Salud del Niño y el Adolescente, CGTG, en Suiza. También es Presidenta de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad y Directora del Servicio Contrepoix en Ginebra. Así pues, Dra. Farpour-Lombert, le cedo la palabra para que inaugure formalmente el seminario web en nombre de la IASHO.

Hola a todos. Es un gran placer inaugurar este seminario web sobre COVID-19 y la obesidad. Todos hemos estado involucrados o afectados por la pandemia de COVID-19 y me gustaría compartir una breve reflexión durante las primeras semanas de la pandemia.

El COVID-19 fue declarado pandemia por la OMS el 12 de marzo de 2020. Es probable que tenga un impacto significativo en la población, pero en particular en las personas que viven con obesidad. Tienen un riesgo elevado de hospitalización, enfermedad grave, mortalidad, probablemente debido a la inflamación crónica cerebral baja y a la respuesta inmunitaria alternativa a la infección, así como a las comorbilidades cardiometabólicas relacionadas.

Los datos emergentes ahora demuestran que las personas con obesidad también pueden experimentar síntomas COVID-19 más graves y pueden tener más probabilidades de necesitar un tratamiento complejo de cuidados intensivos. Siguiente diapositiva, por favor. Así que sabemos que los profesionales de la salud, los sistemas nacionales de salud y los responsables políticos necesitan tener acceso a información basada en la evidencia y orientación para satisfacer las necesidades de atención sanitaria de los pacientes con obesidad que han sido afectados por COVID-19.

No pueden verte. Siguiente diapositiva, por favor. Nuestra capacidad global para adaptarnos a las exigencias de la pandemia vendrá determinada por nuestra voluntad de desarrollar sistemas resistentes que protejan especialmente a las personas de alto riesgo y a la población vulnerable.

Por ejemplo, en Francia se ha reconocido que la obesidad es un importante factor de riesgo de formas graves de COVID-19, lo que en parte es importante para proteger a las personas con obesidad. Las pandemias pueden influir en el pensamiento e impulsar mapas de comportamientos inadaptados entre los individuos a través de la distorsión cognitiva. Sabemos que la cuarentena y el aislamiento pueden aumentar el estrés psicosocial de muchas maneras, influidas por la duración, el suministro de información, especialmente por los medios de comunicación, el miedo a la infección, el aislamiento social y familiar, la disponibilidad de suministros, las dificultades económicas y la estigmatización.

Así que hay muchos retos que abordar. Siguiente diapositiva, por favor. Así que para responder a las necesidades COVID-19 sanitarias urgentes, se ha reestructurado gran parte de la prestación de servicios sanitarios y se han pospuesto los procedimientos médicos y quirúrgicos electivos no esenciales.

Por ejemplo, en Ginebra hemos ampliado el número de camas, las superficies para poder atender a las personas con COVID-19, y la mayoría de los recursos se han destinado a atender este problema, y se han paralizado todas las demás actividades normales. Para las personas con obesidad, los procedimientos médicos y quirúrgicos bariátricos han sido algunos de los cancelados, y las citas regulares de otros pacientes no agudos se han reducido, dejando a muchas personas con enfermedades crónicas sin la atención adecuada que necesitan. Esperamos que la pandemia de COVID-19 pase, pero no sabemos cómo será durante los próximos meses.

Pero el reto de cuidar nuestra salud de forma significativa y factible, y de evitar posibles esfuerzos colaterales, seguirá probablemente vigente durante muchos meses. Reconocemos que las personas con obesidad se enfrentan a muchos retos en sus comunidades, incluidos los prejuicios y el estigma omnipresentes sobre el peso. Hasta la fecha, necesitamos más investigación, más datos sobre la asociación entre obesidad y COVID-19, especialmente las formas graves de obesidad.

Necesitamos más investigación en niños para saber si deben considerarse en riesgo de formas graves de COVID-19. Hasta la fecha, tenemos muy pocas pruebas, pero en Ginebra tenemos un niño con obesidad que necesitó cuidados intensivos. Ahora se encuentra bien.

Así pues, en estos momentos estamos recopilando datos en todo el mundo para comprender mejor el desarrollo de la COVID en niños con obesidad, y también necesitamos más investigación en adultos para entender las relaciones entre la obesidad y la COVID-19. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad seguirá defendiendo la importancia de la investigación y la vigilancia durante y después de la pandemia de COVID-19. Por último, no debemos olvidar a la población con peso normal inicialmente, que se ha visto afectada por el confinamiento, el aislamiento y los grandes cambios, cambios en el estilo de vida.

Francia anunció ayer un aumento de peso medio de la población de 2,5 kilos durante el confinamiento. Así que podemos esperar que más niños, más adultos habrán desarrollado o desarrollarán obesidad durante las próximas semanas o meses, y así tendremos también más pacientes que atender. Así que es realmente un gran placer presentar este webinar, y me gustaría decirles que pueden encontrar muchos recursos sobre obesidad y recursos para pacientes, pero también para profesionales sanitarios, para la población en general en nuestra página web, y también encontrarán la información sobre el webinar sobre COVID-19 y obesidad.

Así que ahora es un gran placer presentar a la profesora Hema Frubeck. Ella es la anterior presidenta de IESO, y estoy muy orgulloso. Es un honor seguir tu camino, Hema.

Ahora es la presidenta del Consejo Científico Asesor de IESO, y presentará la obesidad y COVID-19, asociación o causalidad, coexistencia de dos pandemias. Así que la palabra es suya. Así que hola a todos.

¿Me oyes bien? Sí. Sí. Vale, sólo comprobaba.

Es un gran placer poder interactuar con los colegas y con nuestra enorme comunidad a través de este canal de comunicación, y realmente me gustaría enviarles a todos mis mejores deseos. También me gustaría transmitir mi simpatía y también mis condolencias a todos aquellos que se han visto afectados directa o indirectamente por COVID-19, y en cuanto a los contenidos que se tratarán en mi charla, empezaré revisando algunos datos epidemiológicos, centrándome particularmente en la relación con la obesidad y también presentaré alguna información selectiva desde el principio, desde el principio hasta hoy en diferentes países. Continuaré luego mencionando las principales características clínicas fisiopatológicas para centrarme en algunos de los mecanismos potenciales, mecanismos subyacentes que se han planteado, y terminar con algunas perspectivas de futuro y también algunas conclusiones.

Este es probablemente uno de los sitios web más visitados durante los últimos meses. Como saben, es el Centro de Investigación Viral Coronaria Johns Hopkins el que sigue en tiempo real la evolución de la pandemia. Los datos de esta mañana acaban de mostrar que se han confirmado más de 3.800.000 casos en todo el mundo.

Casi un tercio de ellos pertenecen a EE.UU., pero los siguientes países que ocupan los primeros puestos son los europeos, con España, Italia, Reino Unido, Rusia, Francia y Alemania, por ejemplo. Hay que decir que esta pandemia y este total de casos confirmados se han identificado en 187 países, y desgraciadamente, el número de muertes se acerca ya a las 270.000, de nuevo liderado por EE.UU., pero seguido también por países europeos, en este caso, Reino Unido, Italia y España. Sin embargo, para los que trabajamos en el campo de la obesidad, este mapa mundial se sitúa realmente sobre una pandemia bien conocida y simultánea, que es la pandemia de obesidad.

Como sabes, la prevalencia de la obesidad se ha triplicado en las últimas décadas, y ahora sabemos que las prevalencias han pasado de los colores más azules y verdosos, que son una prevalencia de obesidad por debajo de 20%, a colores más rojizos y anaranjados, que sí, indican que la prevalencia está por encima de 30%, y en algunos casos, incluso 40% o 50%. Como sabes, también son datos que asustan mucho, y la OMS en 2016 acaba de identificar que más de 650 millones de adultos mayores de 18 años eran personas que vivían con obesidad. En todo el mundo, 39% de las personas tenían sobrepeso, y 33% eran personas que vivían con obesidad, y al menos 2,8 millones de personas morían cada año como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.

Así pues, puede parecer que aunque la obesidad sea una enfermedad crónica y no transmisible, a veces se descuida o incluso pasa desapercibida, pero los datos son igualmente aterradores. Así pues, ahora surge la pregunta de si la pandemia de COVID-19 simplemente coexiste con nuestra pandemia de obesidad, a la que podemos añadir simplemente la pandemia de diabetes o la pandemia de sedentarismo, o si realmente están vinculadas y se influyen mutuamente. Por lo tanto, si vamos a los datos, los primeros datos clínicos de las cohortes chinas derivadas de los hospitales de Wuhan, pero también en otros hospitales chinos, se puede ver que inicialmente lo que llama la atención a todo el mundo es la edad de la población.

Son pacientes de mediana edad. Hay una diferencia para los que tuvieron que ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos o no. Los que realmente tuvieron que ser ingresados en la UCI tenían una edad más avanzada.

Hubo una preponderancia de los mates en este caso, y también lo que llama la atención muy claramente es la relación con las comorbilidades. Por ejemplo, en el caso de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos, 72% presentaban comorbilidades, que se registraron como hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etcétera. Y esto ocurre en otras cohortes y también en las cohortes muy tempranas que no he mostrado los datos exactos, pero son consistentes.

Y una de las cosas es la falta de datos sobre el IMC. Esto es algo con lo que siempre tenemos que lidiar. Probablemente se relaciona con no prestar atención específica a la obesidad, pero para aquellos de nosotros que trabajamos en el campo de la obesidad, la constelación de comorbilidades que vemos en estos pacientes que sufren COVID-19 está muy estrechamente relacionada con lo que vemos en nuestros pacientes obesos.

Datos de Italia acaban de mostrar que de 3.200 muertes, 34% de ellos tenían diabetes tipo 2, 30% enfermedad cardiovascular, y casi la mitad presentaban tres comorbilidades. Y curiosamente, aquí se informó de obesidad entre esos adultos jóvenes que acababan de tener un desenlace muy fatal. En cuanto a la información derivada del Intensive Care National Audit and Research Center del Reino Unido, han analizado casi 7.000 ingresos en la UCI, y en esos pacientes en estado crítico, el IMC reflejaba realmente el de la población general.

Si echamos un vistazo, veremos que los pacientes críticos con COVID-19 confirmado son los que aparecen en los gráficos de barras azules. Si los comparamos con la población general emparejada por edad y sexo, vemos que en los extremos de los rangos de IMC, tenemos menos casos, pero en el medio, como en la distribución de Gauss, tenemos la mayoría de los casos. Pero muy interesante, lo que hicieron también fue comparar pacientes críticamente enfermos con neumonía viral, pero no relacionados con COVID-19, así que de los últimos dos años, y casi 6.000 individuos allí.

Y es muy interesante ver que en los rangos de IMC más bajos, son los porcentajes no COVID los que son más altos, pero tan pronto como alcanzamos el rango de IMC de sobrepeso u obesidad, son realmente los pacientes COVID-19 los que muestran un porcentaje más alto. ¿Qué ocurrió en otras partes del mundo? Así que las primeras observaciones clínicas de Seattle, en una pequeña cohorte de 24 pacientes ingresados en la UCI, la media de IMC allí fue de 33. La mitad de ellos casi sólo tenía diabetes tipo 2, 21% de ellos apnea obstructiva del sueño, y la mitad de ellos murieron en el corto plazo.

En una cohorte mayor, en este caso de pacientes con centros de atención a largo plazo, la obesidad estaba presente en 22%, al igual que la diabetes tipo 2 en 23% de ellos. Y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, los CDC, ha analizado las condiciones subyacentes entre COVID-19 hospitalizaciones en 14 estados durante todo el mes de marzo. Y es muy interesante ver cómo, en este caso, cuando nos fijamos en la población en general, la obesidad realmente características muy fuertemente.

Así que casi la mitad de los pacientes tenían obesidad, pero también hipertensión, enfermedad pulmonar crónica y diabetes en menor medida. Sin embargo, especialmente en el grupo de edad más joven, la obesidad y la 59% enfermedad subyacente eran realmente la fuerza motriz. A medida que los pacientes se iban haciendo mayores, la obesidad seguía presente, pero disminuía un poco.

Y en los muy ancianos, era más la hipertensión la que presentaba características más marcadas. Así que en conjunto, esto llevó a la obesidad se incluye como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de COVID-19 grave. Y también hay que tener en cuenta a continuación, los pacientes que viven con la obesidad también tuvo una mayor mortalidad de la enfermedad.

Si trazamos la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo, podemos identificar tres fases claramente diferenciadas. Al principio, tendremos la infección precoz, en la que lo que primero se produce es la respuesta vírica. Aquí, los pacientes pueden mostrar síntomas constitucionales leves, especialmente fiebre, tos seca, diarrea y dolor de cabeza, también anosmia en algunos casos.

Y las analíticas, muestran linfopenia, aumento del tiempo protuberante, aumento del dímero d y también de la deshidralgiasa láctica. También sabemos que algunos pacientes pueden ser asintomáticos en esta fase y no mostrar ningún síntoma y no tener una evolución perjudicial de la enfermedad. Pero algunos de ellos simplemente progresan a la fase pulmonar.

Y aquí, también tenemos la respuesta, la respuesta inflamatoria del huésped. En estos casos, vamos a ver dificultad para respirar, hipoxia. También podemos tener esta imagen de tórax anormal, un aumento de las transaminasas, y un nivel de calcitonina de bajo a normal.

Y si la respuesta inflamatoria del huésped es realmente exagerada, acabamos de llegar a la tercera y última etapa donde tenemos esta hiperinflamación, donde tenemos sólo estos síntomas similares al síndrome de dificultad respiratoria aguda. También podemos tener un shock. Podemos tener insuficiencia cardíaca.

Y podemos tener, de hecho, fallo multiorgánico porque afecta también a los riñones y afecta a la mayoría de los órganos. En este caso, tenemos un perfil inflamatorio muy elevado. Tendremos muy aumentada la proteína C reactiva, LDH, interleucina-6, el dímero D, también todos los marcadores de daño cardiovascular, hepático y renal, y lo que se conoce como la tormenta de citoquinas.

Y de hecho, sabemos que la evolución depende mucho de la activación de los macrófagos. Y en estos casos, tenemos una respuesta inmune adaptativa inapropiada. Se ha demostrado haciendo inmunofenotipado en estos pacientes afectados por COVID-19 que hay una disminución en los recuentos totales de linfocitos T, pero también específicamente una disminución en las células T CD4 positivas y CD8 negativas.

Y al final, como estaba mencionando, tenemos todo este aumento de vasculitis y colopatías debido al daño en el endotelio. Tenemos un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. Y esta respuesta inmune deflagrada que realmente parece jugar un papel muy importante en el deterioro de estos pacientes y en los peores resultados.

De hecho, algunos de los estudios iniciales ya mostraron que la elevación de estos biomarcadores de daño cardiovascular, hepático y renal junto con la tormenta de citoquinas tenían realmente valor pronóstico. Así que se puede ver en rojo los pacientes que no sobrevivieron en comparación con los azules que sobrevivieron. Y ves que desde el principio, tenemos una leucocitosis neutrofílica.

Y hay una linfopenia, que es incluso antes y se puede ver en el comienzo de la infección. El aumento muy alto de edimer, también la proteína C-reactiva, la interleucina-6, procalcitonina, como he mencionado antes, lactato deshidrogenasa, también la ferritina está aumentada, y tenemos también baja albúmina sérica. Si nos fijamos en lo que podrían ser los posibles determinantes del síndrome de activación de macrófagos, y sabemos esto porque de otras enfermedades, como por ejemplo las enfermedades autoinmunes, hay una importante predisposición genética.

Y probablemente esto se aplique también a la infección por COVID-19. Por ejemplo, podría haber una predisposición genética basada en diferencias en el receptor ACE2, o podría haber diferencias en la vía de respuesta citolítica. Sabemos que otro determinante importante es la actividad inflamatoria de fondo.

Esto es algo que nos resulta muy familiar en la obesidad, donde tenemos una metainflamación crónica con un aumento de las citocinas inflamatorias y también una respuesta alterada. Hay factores determinantes que también son específicos del desencadenante, y podría haber diferencias en la forma en que el coronavirus afecta a las personas, y también si los mismos coronavirus están cambiando en diferentes países, en diferentes lugares, si podría haber mutaciones que sólo pueden determinar la diferente tasa de mortalidad, sino también la diferente infecciosidad de las diferentes cepas del virus. Y por último, todos ellos juntos provocan un aumento de la activación y expansión de los macrófagos con la tormenta de citoquinas que he mencionado antes.

Y esto no es nuevo para nosotros, porque entre las comorbilidades asociadas a la obesidad, observamos que la disfunción inmunitaria es algo bien conocido. Sabemos que nuestros individuos pueden ser más propensos a las infecciones respiratorias, y también hay toda la evidencia relacionada con la gripe HINNI1, sino también para el desarrollo de la septicemia y también de asma. Sabemos muy bien que hay una leucocitosis del tejido adiposo, y tenemos una activación del inflamasoma.

Sabemos que hay venas inflamadas, y hay un estado pro-trombótico. Tenemos una resistencia a la insulina. Tenemos todas estas características ateroscleróticas, que obviamente sólo hacen que nuestros pacientes sean más susceptibles a la infección.

Lo que se ha sabido hasta ahora es que el coronavirus, sí, una de sus proteínas estructurales, la espiga, la proteína S, está cebada por una serina proteasa que es transmembrana. Esto es necesario para la interacción del virus con el receptor ACE2 unido a la membrana. Una vez que se produce esta interacción, lo que ocurre es que la ACE2 se internaliza y también se regula a la baja con la entrada del virus.

La ECA2 es la enzima convertidora de angiotensina 2, y sabemos que lo que hace es simplemente escindir la angiotensina 2 para producir angiotensina 1 a 7. En condiciones normales, la angiotensina 1 a 7 simplemente interactúa con el receptor masivo, y ejerce todos los efectos beneficiosos que conocemos relacionados con ser antihipertrófica, antifibrótica. También produce vasodilatación y también tiene efectos antioxidantes. Debido a la infección, lo que sucede es que la ACE2 se internaliza, por lo que ya no va a estar disponible, o al menos en esas cantidades, para producir esta conversión de esta escisión a angiotensina 1 a 7. Aquí vamos a tener un cambio de modo que lo que va a predominar va a ser el efecto del receptor de angiotensina 2 y 81, que sabemos que tiene estos efectos perjudiciales, que es la vasoconstricción, la proliferación celular, la hipertrofia, y también la fibrosis.

En conjunto, lo que tendremos no es sólo en los pulmones, sino que esto también tiene lugar en todos los tejidos, y tendremos un aumento de los efectos de la angiotensina 2, que sabemos que están relacionados con un aumento de la inflamación, con el aumento de las especies reactivas del oxígeno, con la vasoconstricción, y también con un aumento de la trombosis, que sabemos que conduce al daño endotelial. Esto sucede en todos los tejidos, y hay que tener en cuenta que después de la infección del sistema respiratorio, hay una propagación extra pulmonar de órganos, y el virus sólo conduce a diferentes tejidos, y el tejido adiposo en particular expresa ACE2, y en particular en las personas con obesidad, hay una mayor expresión de ACE2. Esto va a conducir a la preactivación del sistema inmune, y el tejido adiposo puede funcionar como un reservorio de tejido adiposo para la diseminación viral, sino también para la activación inmune, la amplificación de citoquinas, y la lesión tisular sistémica.

Además, Kruplikov y Philip Scherer han propuesto que de forma similar a lo que ocurre con el cambio de adipomiocitos que tiene lugar en el tejido adiposo, donde tenemos miofibroblastos que pueden transdiferenciarse, lo que puede ocurrir en personas infectadas con COVID-19 que son obesas es que tenemos lipofibroblastos que también van a transdiferenciarse a miofibroblastos, y sí, contribuir a la fibrosis pulmonar idiopática que vemos en esos pacientes. Así que, en conjunto, algunas de las múltiples vías por las que la obesidad y también el exceso de grasa ectópica pueden conducir a una mayor gravedad de la infección por COVID-19 pueden ser presentadas. Por ejemplo, sabemos que hay efectos en los pulmones, pero estos no son solo efectos mecánicos donde tenemos una ventilación disminuida y una contractilidad del diafragma disminuida.

También sabemos que hay daño tisular en los neumocitos donde vamos a tener todos estos edemas pulmonares. También vamos a tener membranas yaleen y algo de fibrosis y una respuesta inflamatoria. También veremos estrés cardiorrenal y aumento de la presión sanguínea, aumento del potencial trombogénico junto con alteraciones metabólicas como la diabetes, y todo ello colisiona con una menor reserva cardiorrespiratoria y metabólica que va a aumentar la susceptibilidad cardiovascular a los efectos vasculares impulsados por el sistema inmune y los efectos proteombóticos.

Por otro lado, tenemos esta respuesta hiperinmune desregulada, probablemente mediada o al menos en parte mediada por el exceso de adiposidad, exceso de adiposidad disfuncional, que es común en la obesidad. También podría haber un aumento de la excreción viral y un aumento de la carga viral en el aliento de nuestros pacientes con una respuesta inmune disfuncional y una mayor exposición viral. Todos ellos, todos estos caminos, sí, teniendo como confluencia un peor resultado en nuestros pacientes con infección por COVID-19.

Mirando al futuro, me gustaría, sí, llamar su atención no sólo sobre lo que conocemos, las curvas de infecciones agudas por COVID-19, porque todos los esfuerzos ahora para los responsables políticos, para los políticos, pero también para los profesionales de la salud, es la necesidad de aplanar esta primera curva. Para ello, se han establecido muchas normas estrictas, pero será igualmente importante saber y ser conscientes de que va a haber otras curvas. Son las curvas posteriores relacionadas con la salud.

Por ejemplo, todos los retrasos en la atención urgente y la falta de orientación asistencial para muchos de nuestros pacientes. Se han pospuesto procedimientos no urgentes. Por ejemplo, se ha pospuesto la cirugía bariátrica.

Se han cancelado muchas citas o, al menos, están en espera. Obviamente, esto va a repercutir en los pacientes con obesidad. También podría haber repuntes de las infecciones por COVID-19, así que tenemos que estar atentos.

Pero me gustaría llamar especialmente la atención sobre la cuarta curva, que es la de las enfermedades crónicas desatendidas. Y aquí, el sobrepeso y la obesidad son realmente muy importantes, porque podemos pensar qué habría pasado con esta curva inicial si no hubiéramos tenido una pandemia de obesidad. Pero también tenemos que pensar qué ocurrirá si no atendemos a estos pacientes a largo plazo.

La última curva que se representa en esta diapositiva tan interesante es la carga económica mental y sanitaria, que también afecta a las personas que viven con obesidad. Para terminar, me gustaría concluir que entre el COVID-19 y la obesidad, hay más que una coexistencia, porque realmente hay múltiples puntos de impacto de las dos enfermedades. Las personas que viven con obesidad tienen un mayor riesgo de desarrollar la infección, pero también una vez que la desarrollan, tienen un peor curso clínico con más complicaciones.

Esto puede conducir a un mayor riesgo de hospitalización, pero también a un mayor riesgo de tener que acabar en una unidad de cuidados intensivos, e incluso a un mayor riesgo de muerte. Así que existe la necesidad o realmente la urgencia de concienciar a las personas que viven con obesidad para que reciban un diagnóstico muy bueno y adecuado. También sobre cómo gestionar el tratamiento y cómo abordar la prevención en esta población tan específica.

No voy a comentar los efectos adicionales durante la fase de bloqueo que nuestro presidente ya mencionó al principio, pero que también será muy importante tener en cuenta. Así que eso es todo por mi parte. Les dejo la pantalla a ustedes.

Muchas gracias, Hema. Ha sido una presentación fantástica. Tendremos una sesión de preguntas y respuestas después del siguiente ponente.

Veo que la profesora Barbara McGowan ya está compartiendo su pantalla. Para los asistentes que hayan llegado después de la primera diapositiva de presentación, si desean hacer una pregunta, por favor, háganlo utilizando la función Q&A en la parte inferior de la pantalla. Hay un panel de control en la parte inferior de la pantalla que pueden utilizar.

Hoy no utilizaremos la función de chat, sino la de preguntas y respuestas. Me complace presentarles a la profesora Barbara McGowan, consultora en diabetes y endocrinología del Guy's and St. Thomas NHS Foundation Trust de Londres (Reino Unido). Tenemos la suerte de contar hoy con ella para hablar de la diabetes del tercer jugador.

Así que te cedo la palabra virtual para tu presentación ahora, Barbara. Gracias, Ian. Gracias, Ian.

¿Puede oírme? Perfectamente, gracias. Fantástico. Bueno, muchas gracias por invitarme a este seminario web y gracias a nuestros oyentes por participar.

Así que hoy voy a hablar del tercer actor, que es la diabetes en el contexto de COVID-19. Y lo que voy a hacer es darles una pequeña visión general de los datos publicados sobre la incidencia, gravedad y mortalidad del virus. Y lo que voy a hacer es darles una pequeña visión general de los datos publicados sobre la incidencia, gravedad y mortalidad, y luego tocar un poco los posibles comportamientos mecánicos del virus, aunque el profesor Fulvik ya ha hecho un excelente trabajo. Así que no entraré demasiado en eso.

Así que, en primer lugar, lo que tenemos es la historia. Sabemos que las infecciones víricas asociadas a la diabetes tienen malos resultados. Así, si nos remontamos a 2003 y examinamos los datos del síndrome respiratorio agudo severo o SARS, se observaron malos resultados de muerte, ingresos en UCI y ventilación mecánica, que fueron al menos tres veces superiores en pacientes con diabetes en comparación con pacientes sin diabetes.

Y la hiperglucemia y la diabetes fueron predictores independientes de mortalidad y morbilidad en pacientes con diabetes. Si pasamos a 2009 y nos fijamos en la gripe A o H1N1, de nuevo, la odds ratio para el ingreso en la UCI fue al menos cuatro veces mayor entre los pacientes hospitalizados con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes. Y por último, si pasamos a 2012, al síndrome respiratorio de Oriente Medio o MERS, de nuevo, un análisis sistemático de más de 600 casos sugirió que la diabetes era prevalente en aproximadamente 50% de los pacientes.

Y de nuevo, el cociente de probabilidades de desarrollar una enfermedad grave o letal tras una infección por MERS COVID en pacientes con diabetes osciló entre dos veces y media y aproximadamente siete veces mayor. Así que tenemos historia aquí. Así que si miramos de nuevo a las comorbilidades, a las que el profesor Fruberg ya ha aludido, podemos ver que se trata de datos de EE.UU. y podemos ver que la obesidad figura muy altamente, casi en 50% junto con la hipertensión en pacientes con hospitalización por COVID-19.

Y la diabetes ocupa el cuarto lugar, al menos según los datos estadounidenses, junto con las enfermedades pulmonares crónicas y las enfermedades cardiovasculares. Pero lo que es realmente interesante de nuevo, y de nuevo, el profesor Fruberg ha aludido a esto, si nos fijamos en el rango de edad de los pacientes con COVID y tenemos en el azul claro, los pacientes jóvenes, de 18 a 49, y luego en el azul oscuro, de 50 a 64 años, y en el gris oscuro, los pacientes mayores de 65, lo que podemos ver claramente que con la obesidad, la mayoría de los pacientes son más jóvenes, como se puede ver, en comparación con el resto de las comorbilidades o complicaciones, que claramente aumentan con la edad. Así que la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, y en menor medida, sin embargo, una mayor proporción de personas en la población de más edad.

Así que veamos la diabetes y hagamos la primera pregunta. ¿Existe una susceptibilidad al SARS o al COVID-19 en pacientes con diabetes? Y en realidad los datos chinos parecen sugerir que la prevalencia global no es realmente diferente. Así que si nos fijamos, se puede ver que la prevalencia global de la diabetes en la población adulta en China es de aproximadamente 10,9%. Y si nos fijamos en los distintos estudios, esta incidencia es aproximadamente la misma que la de un par de estudios más pequeños que sugieren una incidencia mayor.

Pero si nos fijamos en un estudio, que es el segundo en el gráfico, se puede ver una proporción de alrededor de 7,4%. Y de hecho, si nos fijamos en los datos de EE.UU., donde la prevalencia de la diabetes es de alrededor de 13% en la población adulta, los datos de los CDC sugieren la prevalencia de 10,9%. Y en Italia, en Padua, tenemos una prevalencia de alrededor de 8,9% en uno de esos estudios, que se compara con alrededor de 11% de prevalencia de diabetes de la misma región. Así que, aunque no parece que haya una mayor incidencia, lo que sí sabemos claramente es que la gravedad es mayor. Así que la proporción de personas con diabetes es mayor entre los pacientes con síntomas graves, y por graves me refiero a pacientes ingresados en la UCI.

Y estos son datos chinos de nuevo. Y si tal vez nos fijamos en los datos de uno, que es el más grande con un N de más de 1000, podemos ver que la gravedad es 16,2% frente a 5,7% en los casos no graves. Y si luego miramos los datos de EE.UU. frente a los datos del CDC para COVID-19, esto sugiere que sólo 6% de pacientes con diabetes no están hospitalizados frente a 24% de pacientes con diabetes que están hospitalizados pero no van a UCI, y 32% de pacientes con diabetes hospitalizados en UCI.

Pasando a la mortalidad, de nuevo, parece haber una prevalencia de no supervivientes en personas con diabetes. Estos son datos chinos. Y como se puede ver aquí, hay un aumento de la mortalidad en, como se puede ver a partir de los datos, 26,9% frente a 6,1% de los supervivientes.

Y si les muestro de nuevo los datos italianos, lo que tenemos aquí es que en Italia, la tasa de letalidad fue de unos 35% de pacientes o personas con diabetes frente a una tasa de letalidad global de unos 7%. Y si comparamos esto con el estado de Nueva York, donde la diabetes estaba presente en cerca de 37% de los pacientes que murieron de COVID-19. Así que cifras bastante considerables.

Lo que es realmente interesante es en realidad que parece haber una mayor mortalidad en personas con diabetes o hiperglucemia no controlada frente a pacientes o personas sin diabetes o hiperglucemia no controlada. Y este es un estudio retrospectivo de EE.UU., que muestra que los pacientes con hiperglucemia no controlada o diabetes, y en realidad decir que la hiperglucemia se definió como al menos un par de glucosa en sangre por encima de 180 miligramos por decilitro o 10 milimoles por litro dentro de un período de 24 horas con una HbA1c de menos de 6,5%, es decir, no diabetes o personas que no habían sido probados con una prueba de HbA1c. Así que podemos ver que la diabetes o la hiperglucemia no controlada tiene una tasa de mortalidad de casi 29% frente a 6,2% sin diabetes o hiperglucemia no controlada.

Y lo que es realmente interesante dentro de esta cohorte es que, de hecho, la mortalidad fue mayor en personas con hiperglucemia no controlada sin diabetes conocida frente a pacientes con diabetes, lo que sugiere que quizá una hiperglucemia de estrés sea un factor de riesgo. Y, por supuesto, sabemos esto por nuestra experiencia de la hiperglucemia de estrés asociada a un peor resultado en pacientes ingresados con infartos de miocardio. Un artículo muy reciente en Cell Metabolism vuelve a insistir en este punto y muestra una mayor mortalidad, se trata de datos chinos, en personas con glucemias no controladas.

El buen control se definió como una glucosa de 3,9 a 10 o de 70 a 180 miligramos por decilitro. Y de nuevo, lo que podemos ver en este gráfico de Kaplan-Meier es que los bien controlados tuvieron una mayor supervivencia frente a los pacientes con diabetes mal controlada. Ahora, pensemos en algunas consideraciones generales y mecanismos potenciales de por qué la diabetes se asocia con un peor resultado.

Bien, todos sabemos que la diabetes tipo 2 es una condición inflamatoria crónica y que la hiperglucemia y, en cierta medida, la resistencia a la insulina promueven un estado inflamatorio a través de la producción de citoquinas inflamatorias, estrés oxidativo y otras moléculas adicionales que median en la inflamación tisular. También sabemos que la hiperglucemia se asocia con varios defectos en la inmunidad, por lo que la inhibición de linfocitos, respuesta proliferativa, monocitos y macrófagos deteriorados, y la función de neutrófilos, que de nuevo el profesor Fubuck describió muy elocuentemente. Y también hay algunas pruebas que sugieren que la hiperglucemia aumenta la infección por el virus de la gripe y la replicación in vitro en células epiteliales pulmonares, lo que sugiere quizás que también puede aumentar la replicación in vivo, aunque necesitamos más estudios para confirmarlo.

Ahora, el profesor Fubuck describió realmente el vínculo endocrino directo entre la diabetes y COVID-19 a través del papel de la enzima ACE2, así que no voy a insistir demasiado en esto, pero realmente para enfatizar el hecho de que la expresión de ACE2 también tiene lugar en las células beta pancreáticas y esto puede permitir la entrada del virus en las células de los islotes y causar disfunción aguda de las células beta, que vemos muy comúnmente con los pacientes que presentan hiperglucemia y cetosis y cetosis severa a veces en nuestros casos de COVID-19 y ciertamente hemos estado experimentando esto en Londres. Ella, por supuesto, pasó por el equilibrio entre la angiotensina 2 y la angiotensina 1 a 7 y, por supuesto, podemos especular, por supuesto, que la ACE2 juega un papel importante en la gravedad de la enfermedad y el desequilibrio entre la angiotensina 2 y la angiotensina 1 a 7 probablemente desempeñará un papel importante en la gravedad. Así que en resumen, la diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en los pacientes COVID-19.

Favorece la progresión severa y conlleva una mayor hospitalización e ingreso en UCI. Lo que también sabemos es que la diabetes aumenta la mortalidad en pacientes con COVID-19 y los datos preliminares sugieren que la hiperglucemia es un factor de riesgo y que deberíamos pensar en asegurarnos de que se trata, aunque tendremos que llevar a cabo los ensayos clínicos para evaluar si el tratamiento de la hiperglucemia en el contexto agudo marca al menos una diferencia en los resultados. Y, por supuesto, necesitamos más estudios para definir la interacción entre diabetes, obesidad y COVID-19 y comprender los mecanismos implicados.

Así que con eso me detendré y cederé la palabra a Euan. Muchas gracias, Barbara. Muchas gracias Barbara, que fue otra presentación fantástica.

Esto nos lleva a una breve sesión de preguntas y respuestas. Hemos recibido un gran número de preguntas a través de la función de preguntas y respuestas, así que intentaremos planteárselas a usted, a Hema y a cualquier otro ponente que desee contribuir a responderlas antes de pasar a la siguiente parte de la presentación. Así que un par de preguntas se solapan en cierto sentido y algunas personas han preguntado, ¿hay alguna evidencia de que la obesidad cause un aumento en la tasa de infección en contraposición a la tasa de gravedad de COVID-19? ¿Las personas obesas corren un mayor riesgo de infectarse? Creo que a partir de los datos publicados hasta ahora, creo que la obesidad es probablemente, como la diabetes, no estoy seguro de que haya una mayor incidencia en pacientes con obesidad, pero la gravedad y la mortalidad es mayor en pacientes con obesidad a partir de los datos que he visto hasta ahora.

Puede que Hema no esté de acuerdo conmigo en esto, pero no estoy seguro de que la obesidad en sí predisponga a un mayor riesgo de infección. Pero si realmente contraes la infección, es probable que sea por una causa más grave. Sí, desde un punto de vista mecanicista, podría ser el caso.

Así que si nos fijamos en lo que hemos estado presentando, podría darse esta situación. El problema es que es muy difícil desentrañar cuál es la contribución real de la obesidad, de la diabetes tipo 2, de los diferentes aspectos que probablemente inciden todos juntos. Y también es importante mencionar que en muchos países es difícil registrar simplemente el IMC.

Por ejemplo, en España, había tal sobrecarga de todos los servicios de urgencias y de todos los hospitales que para nosotros fijarnos en el IMC era como querer que hicieran un trabajo extraordinario cuando la situación era realmente caótica en algunos casos. Pero creo que tenemos que seguir estudiando la situación y probablemente Dror y Luca quieran añadir algo al respecto. Tengo un pequeño comentario al respecto.

Estoy de acuerdo con Barbara en que probablemente la obesidad y la diabetes son más importantes para determinar la gravedad de la enfermedad que la tasa de infección. En cualquier caso, por el momento, creo que no podemos decir nada sobre la tasa de infección porque nuestros datos se limitan a la pequeña fracción de la población que ha sido analizada con un hisopo. Por lo tanto, para responder a esta pregunta, necesitamos disponer de datos más generales sobre la propagación del virus en la población general.

Y esto sólo puede obtenerse mediante estudios serológicos, no concentrados en personas que tengan la enfermedad. Bien, muchas gracias a todos. Tenemos un par más, tenemos unos minutos más donde podemos hacer algunas preguntas y otra podría estar relacionada con el estado actual de la obesidad.

Cuando hablamos de obesidad, ¿nos referimos a la obesidad no controlada o los factores de riesgo también se aplican a las personas con obesidad controlada? Por ejemplo, ¿los pacientes bariátricos que responden bien al tratamiento o hay alguna diferenciación? Creo que tenemos que definir qué es la obesidad. Creo que lo más importante es si tienes o no grasa disfuncional. Así que si después de la cirugía bariátrica, su tejido adiposo es saludable, así que me imagino que su riesgo es menor y usted todavía tiene grasa disfuncional, lo que significa que usted tiene alto nivel de glucosa, triglicéridos altos, HDL bajo.

Así que el riesgo es mayor. Así que la cuestión no es el IMC o el peso, la cuestión es si tienes grasa disfuncional, si tienes resistencia a la insulina y si tienes inflamación de bajo grado como mostró Gamma. Este es mi punto.

Sí, estoy totalmente de acuerdo con Sí, esta es otra forma de demostrar que tenemos que ir más allá del IMC, como siempre lucha EASO. Sí, exactamente. Exactamente.

Bien, tenemos tiempo para algunas preguntas más, pero me gustaría recordar a la audiencia que agruparemos las preguntas después del webinar e intentaremos responderlas en algún tipo de documento que compartiremos en la web de EASO porque el volumen de preguntas es muy alentador, pero también bastante difícil de responder. Pero tenemos tiempo para un par de preguntas más. Voy a pedirle a mi colega Cherie que haga la siguiente porque creo que tiene una preparada.

Gracias. Tenemos un par de buenas preguntas, que en cierto modo están relacionadas. Siguiendo con la pregunta sobre las personas con obesidad que son más propensas al riesgo de COVID-19, los pacientes bariátricos tienden a tener sistemas inmunitarios debilitados y ¿podría esto hacerlos más susceptibles a contraer COVID-19? Esta pregunta procede del Director Ejecutivo de la Coalición Europea de Personas Obesas.

Bueno, hasta donde yo sé, no tenemos datos sobre pacientes que hayan sido sometidos a cirugía bariátrica y la relación con la infección por COVID-19. Así que será muy interesante estudiar esto más a fondo porque es una pregunta muy buena. Así que tal vez podamos tener una pequeña toma aquí sobre la situación en la que hemos operado a pacientes justo antes del brote que eran asintomáticos, que nadie sabe que eran portadores del virus, pero que fueron operados.

Esto es un desastre. Ahora tenemos al menos dos publicaciones que describen esta situación en la que se operó a pacientes asintomáticos COVID-19 desconocidos. La tasa de mortalidad es 20%, las complicaciones graves 40%.

Ventilar durante tres horas durante una operación a alguien con virus es una situación muy mala. Así que esto es obligatorio que cuando empezamos ahora de nuevo, que vamos a pantalla muy cuidadosamente cada paciente antes de ir a la cirugía, incluso si las cosas parecen estar mejor. Un poco como lo hacemos con una beta hCG en mujeres jóvenes sólo para evitar la estúpida situación de tener a alguien embarazada, que acaba de operar la semana pasada y no lo sabía.

Esto es algo de lo que debemos ser conscientes. No deberíamos operar a alguien con COVID asintomático. También en relación con la medicación.

Así que tuvimos varios pacientes poscirugía bariátrica, y todos ellos presentaban una situación no grave, es decir, leve, moderada como máximo. Pero la cuestión era cuál es el tratamiento o si la cirugía bariátrica tiene algún efecto sobre la medicación, especialmente sobre el lacuanil o la hidrocloroquina y el azanil y el zinc. Así que encontramos en la literatura que la cirugía bariátrica está afectando, especialmente el bypass afecta a la dosis de cloroquina y azanil y tenemos que ajustar la dosis para esas personas.

Así que después de la cirugía bariátrica, si usted está decidido a dar esta combinación, debe ajustar la dosis después de la cirugía bariátrica. De acuerdo. Muchas gracias por todas estas contribuciones.

Todavía hay muchas preguntas que podríamos abordar en la sesión de preguntas y respuestas después de las presentaciones de los países, pero en un intento de ceñirnos al menos vagamente al calendario y al orden del día, me gustaría seguir adelante y pedir a nuestro siguiente ponente que presente para nosotros. Tenemos la suerte de contar con François Poitou, Profesor François Poitou de la Universidad Anselm de Lille, Instituto Pasteur de Lille, Francia. Y nos va a hablar de una experiencia muy interesante en Francia y en particular en su zona dentro de Francia.

Así que Francois, te dejo, te abro la palabra virtual si puedes pulsar el botón de presentación normal y entonces la palabra es tuya. Gracias. Gracias.

Muchas gracias. ¿Todo el mundo está bien? ¿Me ven y oyen correctamente? Bien. Muy bien.

Bueno, muchas gracias por la oportunidad de presentarles estos datos y ofrecerles una instantánea francesa, que era el título que me habían pedido. He aquí una instantánea. En Francia, las cosas han empezado un poco más tarde que en Italia, dos o tres semanas más tarde.

Se habla de algún caso temprano antes de Navidad, pero no está documentado. Los primeros casos empezaron en Francia, en París, a finales de junio y finales de enero. Así que a la izquierda tenemos esta curva clásica que se ve en todas partes con el número de admisiones que ahora están disminuyendo, pero el número de muertes ha sido asombrosamente alto.

25.000 personas han muerto ya y más de 90.000 pacientes fueron hospitalizados por COVID-19 hasta ahora en Francia. Y aquí tienen la distribución y pueden ver que hay clusters, agrupaciones de la enfermedad. No se ha extendido por toda Francia y sabemos que hay conglomerados debido a la infección, pero esta es una imagen extraña que me gustaría compartir con ustedes, el doble dolor.

Así que esto está en el medio, el mapa de la desconfinanciación publicado oficialmente ayer. Eso será para el próximo lunes, la norma oficial. Así que los departamentos rojos son los períodos, la región en Francia que son supuestamente de alta presión para COVID.

Y esto no es hasta ahora para la circulación del virus en caso de un cribado positivo, pero más de la tasa de ocupación de las unidades de cuidados intensivos, que es preocupante en algunos de estos departamentos. Así que la suma de estos dos puntos, he hecho este mapa, que es bastante preocupante para los que están viviendo allí. Estamos viviendo aquí, así que esto es preocupante para nosotros.

Pero esto es, mira esto, nuestro mapa es la prevalencia de la obesidad en Francia. Cuanto más oscuro, más prevalente es la obesidad. 25 personas en mi región, el norte de Francia, que es la región más prevalente.

Y se puede ver que la oscuridad es bastante similar y que es bastante sorprendente ver que. Y sobre todo cuando nos fijamos en esta tasa de ocupación de cuidados intensivos. Y eso es sólo la historia específica que acabamos de pasar.

Mi hospital universitario es enorme, un centro de referencia para 4 millones de personas. Tiene 3.000 camas. Así que todo parece grande allí.

Y, por supuesto, ingresamos a un paciente de COVID en la UCI. Eso comenzó para nosotros a finales de febrero. Así que un poco después de que el Este y la región en París.

Pero, por supuesto, como en todas partes, lo llamativo era el número de pacientes ingresados en cuidados intensivos. Pero sobre todo, el amigo que está a cargo de los cuidados intensivos me advirtió muy pronto que estos pacientes son extraños. No estamos acostumbrados a estos pacientes tan pesados.

Y usted ha visto esta imagen de personas ventiladas en el vientre porque esta es la forma en que tienen que hacer. Así que muy asombrado por esta alta frecuencia de la obesidad, fue con ellos y trató de tener los números porque era imposible en ese momento, estamos en marzo o finales de marzo, para tener el IMC en la literatura. Ninguna serie china, la primera gran serie italiana en la JAMA no recogía el IMC.

Así que no lo sabíamos. Fue asombroso. Así que lo comprobamos y teníamos estos 124 pacientes ingresados, el primero ingresado en Lille, consecutivamente en cuidados intensivos con SARS.

Y los comparamos con 300 pacientes que ingresaron el año anterior, antes de que empezara el SRAS en los mismos departamentos. Y esto fue sorprendente. Esto es a la izquierda, la distribución exacta de la obesidad en nuestra región, que es la obesidad 25%.

Y aquí era el doble. Y de hecho, casi la gran mayoría, más de 80% de los pacientes con esta ola de cuidados intensivos fueron con sobrepeso u obesidad. La mitad de ellos eran obesos.

Eso era muy asombrosamente esperado. A continuación, los pacientes con neumonía grave, porque eso era muy algunos de estos colegas que estaban en problemas para hacer frente a estos pacientes con una gran cantidad de mortalidad. Y una cosa era la necesidad de ventilación mecánica invasiva.

Así que esta lectura fue elegida porque es un proxy robusto para la gravedad. La muerte, por supuesto, es el último proxy, pero la cosa es la muerte es realmente sobre todo la edad está impulsando la muerte en esta población. Así que cuando buscamos ventilación mecánica invasiva, realmente buscamos la gravedad de la neumonía.

Y así aquí de nuevo, se puede ver que los pacientes que habían necesitado ventilación eran más obesos de nuevo. Esta es otra forma de ver los mismos datos. La gravedad de la enfermedad parecía aumentar bastante incrementalmente con las categorías de IMC.

Así que usted puede ver los pacientes delgados, con sobrepeso en azul, y el paciente obeso y los pacientes con obesidad severa. Y se puede ver que en los pacientes gravemente obesos, que representaban casi 25% de los pacientes, casi nueve de cada 10 de ellos necesitaban ventilación mecánica invasiva. Eso fue muy llamativo.

Así que luego nos fijamos en todas las características de estos pacientes, la que podíamos mirar. Y estaba muy claro que, como se había publicado anteriormente, todas las características del síndrome metabólico eran más frecuentes en estos pacientes con neumonía grave, los que requerían ventilación mecánica. Y se puede ver que, por supuesto, el IMC estaba allí, era mayor.

La prevalencia de la diabetes era mayor. La hipertensión también era mayor. Pero fue difícil descifrar cuál era el peso distintivo en esta asociación para cada uno de estos parámetros.

Así que fuimos, por supuesto, porque teníamos la posibilidad de hacerlo con un análisis multivariante. Y una vez más, se ve que incluso si la diabetes puede ser visto como casi significativa en este análisis multivariante, cuando hicimos el análisis multivariante, claramente los dos factores que aún se mantienen como factor de asociación independiente con la gravedad de la enfermedad fueron el sexo masculino, con más de casi tres veces más riesgo de ventilación y las categorías de IMC. Y fue paciente con obesidad severa, la ósmosis en este análisis multivariante fue de casi siete veces.

Así que fue un número bastante sorprendente. Esto ha sido confirmado en muchos otros lugares. Así que nuestro amigo en Lyon publicó, acaba de comprobar sus números con cohorte similar.

Y se puede ver el muy, parece la misma imagen. Es exactamente la misma distribución. Aumento de la gravedad de la enfermedad con las categorías de IMC.

Y ahora en Provida, publicado Y de nuevo, estos colegas fueron capaces con el análisis multivariante de mirar juntos IMC, sino también la diabetes y la hipertensión. Y una vez más, exactamente como hicimos nosotros, no mostraron ninguna asociación significativa con estas otras características metabólicas, pero sí una asociación muy fuerte con el IMC, especialmente con la categoría de obesidad severa. Y una vez más, miren los números, el odds ratio es seis, muy cerca de nuestro número.

Esta es la tabla de admisión de la UIT, pero también tienen una tabla para la ventilación. Así que con los mismos números que acabamos de mostrar. Así que una vez más, parece ser bastante robusto y reproducible en otros lugares.

Así que si ahora nos fijamos en lo que dio en Francia, que al final de con todo esto, y este es el grupo para la investigación y la obesidad fuerza dirigida por Martin Lavier y la Afero. Él es el presidente, la asociación, la asociación de habla francesa para la obesidad. Todas estas personas unieron sus esfuerzos para convencer al gobierno a tomar, a tomar nota de eso.

Y nos alegramos de obtener todos juntos que a finales de abril, es las nuevas directrices que cambiaron las iniciales para considerar que cualquier persona en situación de obesidad con un IMC superior a 30 debe ser considerado como vulnerable en esta pandemia y debe tener medidas específicas en términos de protección, sino también de tratamiento en el futuro recta, pero están llegando o pruebas para la próxima ola. Así que las pruebas deberían ser obligatorias o al menos para esta categoría específica de pacientes. Este es el mensaje que debemos llevarnos a casa en Francia.

Estos son los, que la obesidad es un riesgo significativo y debe ser considerado como tal. Así que gracias por su atención. Y cualquier, cualquier pregunta es, este es mi colega en la UCI que cuidar de todos los, todos los, los pacientes y espero que el próximo año, vamos a ser capaces de tener nuestro día de investigación de primavera con los pacientes.

Pero este año, por supuesto, esto se cancela y apenas estamos tratando de encontrar una manera de explicar este vínculo de la obesidad. Muchas gracias. Muchas Gracias.

Sí, eso esperamos también para la próxima primavera. Por supuesto, tenemos una sesión de preguntas y respuestas al final de las presentaciones de estos tres países. Entonces abriremos el turno de preguntas.

Obviamente, no podemos hacerlo físicamente, pero ahora podemos viajar virtualmente de Francia a Italia. Y podemos escuchar las experiencias del profesor Luca Becetto del Hospital Universitario de Padua. Así que vamos, vamos a ceder la palabra virtual a Luca.

Te cedo la palabra Luca. Gracias Juan. Gracias Juan.

Me encantaría viajar a Francia. Estaré encantado de viajar a todas partes ahora que estamos tan confinados en Italia, pero la situación está mejorando para nosotros. Buenas tardes a todos.

Compartiré con ustedes algunas consideraciones sobre la situación general en Italia y algunos datos aún inéditos que hemos recogido en nuestro hospital durante los últimos meses. Como saben, Italia fue el primer país europeo que se enfrentó al brote. Tuvimos el primer caso a finales de febrero sin exposición conocida a China o a otra infección extranjera.

Y desde entonces la situación fue realmente empeorando. Y estos son los datos oficiales del Instituto Nacional de Salud aplazados al 5 de mayo. El número oficial de casos confirmados en Italia supera los 200.000.

Y en este momento estamos muy cerca de los 30.000. Como saben, la mayoría de estos casos se concentran en el norte de Italia, especialmente en Lombardía, la región de Milán y las ciudades y regiones circundantes. Y yo trabajo en el Véneto, es decir, al noreste de Italia, muy cerca de Lombardía y con Venecia como capital.

Y estos son los datos oficiales de nuestro servicio regional de salud aplazados al 5 de mayo. En nuestra región, el Véneto, hay unos 5 millones de habitantes. Estamos muy cerca de los 20.000 casos confirmados.

Y tuvimos 100, 500 muertes, incluyendo también algunas personas que no murieron en el hospital. Porque, como sabes, en Italia, como en muchos otros países, hay sin duda una subestimación de las muertes porque sus cifras oficiales, tanto a nivel nacional como regional, se basan principalmente en las muertes registradas en los hospitales. Tenemos todos los problemas con las muertes en las residencias de ancianos y en casa que no estamos contando oficialmente hasta ahora.

Esta epidemia en el Véneto provocó un aumento muy rápido de la hospitalización en nuestra región, que empezó en los primeros días de marzo y alcanzó su punto álgido el 1 de abril, cuando tuvimos 2.000 pacientes hospitalizados por COVID en nuestra región. Mi hospital es uno de los mayores de la región. Es un hospital universitario situado en Padua.

Al principio de la epidemia, el hospital intentó cubrir las necesidades con las unidades de cuidados intensivos. Tenemos una unidad respiratoria semiintensiva muy activa, con termólogos. Y tenemos una unidad especial de enfermedades infecciosas.

Pero durante el rápido pico de la curva de hospitalización, nuestro hospital reaccionó aumentando el número de UCI, pero también transformando algunas de las unidades de medicina interna en COVID, unidades de medicina interna, en las que podemos hospitalizar a pacientes sin necesidad de regulación intensiva. Así, en el momento álgido de la epidemia, los sistemas funcionan a las mil maravillas, con cuatro unidades enteramente dedicadas a los pacientes de COVID. Mi unidad, mi departamento de medicina interna, era la COVID más una.

Y teníamos un intercambio continuo de pacientes, obviamente, según la necesidad de cuidados más intensivos. Y al final, la mayoría de los pacientes fueron dados de alta en casa o en pequeños hospitales comunitarios, hospitales comunitarios dedicados, principalmente a través de nuestro departamento de enfermedades infecciosas. Así pues, durante un mes de experiencia con COVID, una experiencia muy directa con COVID-19 en nuestro mundo médico, pude, junto con mis colegas, recopilar algunos datos sobre nuestros pacientes.

Son datos todavía parciales, todavía inéditos. Pero me gusta, me gusta compartir con ustedes estos datos iniciales porque creo que son interesantes en los temas que estamos viviendo hoy en día. Por lo tanto, esta es la distribución de la clase de IMC en nuestra población.

Y como Francois vio para la mutación francesa, estamos claramente una sobrerrepresentación de sobrepeso y en particular la obesidad en comparación con la población general capaz en nuestra región. Una cosa adicional que me gusta destacar es que la edad, la edad media de los pacientes con sobrepeso u obesidad, era 10 años menor que la edad media de los pacientes con peso normal. Y esto es, esto podría ser un signo de que los pacientes con sobrepeso y obesidad requieren hospitalización a una edad más temprana en comparación con los pacientes de peso normal.

Nuestro hospital, nuestro trabajo pidió a la mayoría de los pacientes sin necesidad de ventilación intensiva o soporte ventilatorio intensivo o ventilación avanzada. Pero, por supuesto, algunos de los pacientes desarrollan esta necesidad durante la hospitalización. Y estos son el porcentaje de pacientes que requieren la forma más intensiva de soporte ventilatorio durante la estancia.

Y de nuevo, los pacientes con sobrepeso y obesidad muestran una mayor necesidad de soporte ventilatorio más intensivo en comparación con los pacientes con peso normal. La tasa de mortalidad en la empresa fue claramente superior en la clase de peso normal. Y esto se debe sobre todo a que en esta clase teníamos muchos pacientes de edad muy avanzada, con demencia o cáncer avanzado, en los que el traslado a unidades de cuidados más intensivos no se consideraba apropiado por el estado general del paciente.

Así pues, hay que tener en cuenta la posibilidad de que los datos sobre ventilación puedan estar en nuestra muestra, los pacientes con peso normal podrían estar infravalorados por el hecho de que hay algunos pacientes en los que se opta por no realizar una ventilación más avanzada. Pero repetimos nuestro análisis excluyendo a los pacientes con demencia y cáncer, y aún así, en particular para la ventilación no invasiva, observamos una mayor tasa de esta forma de asistencia ventilatoria en los pacientes con sobrepeso y obesidad en comparación con los pacientes de peso normal. Estos son nuestros pequeños datos y los mensajes generales son que el sobrepeso y la obesidad eran frecuentes en una cohorte de pacientes ingresados en una sala de medicina interna dedicada a la atención de COVID en nuestra región.

Los pacientes con sobrepeso y obesidad eran 10 años más jóvenes que los pacientes con peso normal. Los pacientes con sobrepeso y obesidad, a pesar de su menor edad, requieren con más frecuencia asistencia ventilatoria avanzada. Son más propensos a ingresar en unidades de cuidados intensivos y de cuidados intensivos.

Y esta diferencia se mantuvo incluso si concentramos nuestra atención sólo en los pacientes sin demencia ni cáncer. Estos son los datos. Este cuadro es más una impresión personal o una descripción de los dos fenotipos más frecuentes de pacientes que vi en mi trabajo durante estos meses.

En resumen, tenemos un montón de frágiles, los pacientes de edad avanzada con comorbilidades, demencia, cáncer, bajo IMC, probablemente un signo de fragilidad en este caso. Y estos son el grupo de pacientes que normalmente mueren, por supuesto. Usted sabe que más de 50% de las muertes en Italia son en pacientes con más de ocho años de edad.

Pero el segundo fenotipo es como éste. Elijo esta foto. Tal vez conozcas a este hombre.

Este hombre es un escritor chileno que murió durante la epidemia de COVID en España. Y el segundo fenotipo más frecuente en nuestro hospital es éste. Un hombre, de mediana edad, con sobrepeso, obesidad, sobre todo se concentra en la región abdominal, probablemente con complicaciones metabólicas como otros oradores subrayaron durante estos temas.

Así que estas son las instantáneas italianas. Así que ahora tendré mucha curiosidad por conocer la instantánea israelí. Y les agradezco su atención.

Es una experiencia muy directa. Y espero que aprecien esta presentación. Muchas gracias.

Y me detengo. Muchas gracias, Luca. Ha sido excelente escuchar esta actualización desde Italia y también escuchar alguna, al menos, historia de una dirección positiva.

Así que pasamos ahora a la última presentación formal del día, del seminario web, para escuchar lo que está ocurriendo en Israel. Y para ello, hemos invitado al profesor Dror Dicker. Él es el jefe de la Clínica de Obesidad de Medicina Interna en el Hospital de Hasharon en el Centro Médico Rabin en Israel.

También es copresidente, junto con Luca Bassetto, del Grupo de Trabajo sobre Gestión de la Obesidad de la IASO. Así que te cedemos la palabra virtual, Dror, para que nos des la instantánea israelí, por favor. Muy bien, Dror.

Buenas tardes. Gracias por el privilegio y el honor. ¿Me escuchan? Perfectamente.

Gracias, gracias. Estupendo. Así que la epidemia COVID-19 comienza en Israel a principios de marzo.

Y podemos ver aquí el número total hasta ayer, que alrededor de 16.000 pacientes. Pero también podemos ver un diagrama muy optimista que la epidemia alcanzó el pico a finales de marzo. Y desde entonces, hay disminución de los pacientes en todo el país.

Ayer sólo tuvimos 43. Así que esto es muy optimista que tal vez la epidemia va a terminar muy de cerca. Así que tuvimos la oportunidad de ver los números de Israel en comparación con todo el mundo.

Y creo que estamos en una situación muy buena. Si tomamos el número por millón de ciudadanos, estamos en el número más bajo que se puede ver en comparación con todos los demás países del mundo, y especialmente en Europa. Y esto es tal vez el cierre muy temprano y el aislamiento de Israel de los vuelos procedentes de otros países que tuvimos, y tal vez por otras razones que voy a compartir con ustedes.

Lo que hemos aprendido hasta ahora es que si nos fijamos en el género, se puede ver que en los hombres, el pico está alrededor de los 50 a 70 en comparación con las mujeres. El azul claro es el porcentaje de hombres. El azul oscuro es el porcentaje de hombres intubados que necesitan ventilación mecánica.

Pero lo que es muy interesante es en la edad de 70 a más de 85, podemos ver que las mujeres son mucho más frecuentes que los hombres, y mucho más tienden a ser intubados en comparación con los hombres. Si tomamos el porcentaje de todos los hombres y mujeres, podemos ver de nuevo que el grupo de edad más prevalente que tenía COVID-19 es la edad muy joven, pero la enfermedad más grave es, por supuesto, en los ancianos y en los hombres de edad avanzada. Ahora bien, tuvimos más de 16.000 casos mejorados.

Tuvimos 239 muertes, lo que es muy bajo. Y hasta ahora teníamos en aislamiento domiciliario, 190.000 pacientes. Y todavía ahora tenemos 244 pacientes en el hospital, y en los hoteles, 1.400.

Más de 10.000, casi 11.000 han sido dados de alta y están sanos de la enfermedad. Así que creo que una de las razones por las que hemos tenido menor mortalidad y menor incidencia de la enfermedad es el sistema que utiliza Israel. Así que si el paciente ha demostrado tener COVID-19 o SARS, si se trata de una enfermedad leve, aislamos a los pacientes en hoteles especiales.

Si se trata de una enfermedad leve, pero el paciente es anciano y necesita un instituto geriátrico, los enviamos de nuevo a un instituto especial de aislamiento, a esos pacientes geriátricos ancianos. Y a partir de ahí, desde los hoteles y desde el instituto geriátrico, se les envía a casa después de que hayan eliminado el virus de la garganta. Si se encuentran en una situación moderada, es decir, tienen dificultad para respirar, un bajo porcentaje de oxígeno, se les envía al hospital.

Pero a diferencia de todos los demás países de Europa, tenemos una medicina interna muy fuerte, lo que significa que estamos intubados. Tratamos a pacientes con ventilación mecánica todo el año en el departamento de medicina interna. Alrededor de cuatro a ocho pacientes son tratados con ventilación mecánica todo el año en el departamento de medicina interna.

Así, los pacientes en situación moderada y grave de COVID-19 fueron ingresados en el departamento especial de medicina interna aislada y fueron tratados en el departamento de medicina interna. Sólo aquellos que se encontraban en situación muy crítica o muy crítica necesitaban ser trasladados a la UCI. Y así protegimos realmente a la UCI de las avalanchas de pacientes muy graves.

Así que el sistema es que la medicina interna en Israel protegió a la UCI de choque. Por supuesto, cuando el paciente COVID-19 se recuperó, fueron enviados a casa. Y de la UCI, enviaron a centro de rehabilitación, centro de rehabilitación especial.

Así que creo que el sistema que en todo el año están trabajando de una manera muy intensa en la epidemia de COVID-19 realmente funcionó muy bien. Lo segundo es que tuvimos que acostumbrarnos a un sistema totalmente diferente de tratar a los pacientes. Utilizamos mucho la telemedicina.

Y aquí me ves tratando al paciente a través de pantallas. Así que para los internos no es tan fácil acostumbrarse a tratar a los pacientes a través de pantallas y no tocarlos y hablarles, verles los ojos y ver realmente cómo se comportan. También tuvimos que tratar a pacientes ventilados a través de pantallas.

Y si es necesario, entramos en el departamento y tratamos al paciente. Por supuesto, lo primero que hacemos es proteger al personal para que no se infecte, porque estamos en todas partes y nos falta personal. Con la telemedicina intentamos proteger al paciente y al personal.

Así pues, si tomamos todos los datos relativos al IMC en mi departamento, teníamos un total de 112 pacientes y 24% de ellos tenían obesidad, es decir, un IMC superior a 30. Los pacientes moderados aumentaron 30%, lo que significa que la prevalencia de obesidad aumentó a 30%. Los pacientes moderados aumentaron 30%, lo que significa que la prevalencia de obesos aumentó a 30%. Los pacientes graves alrededor de 30% y el paciente intubado alrededor de 25%.

Si lo comparamos con 24.000 pacientes que hemos publicado muy recientemente, vemos que el porcentaje de pacientes no diabéticos en este sentido de la obesidad es menor que lo que te mostré antes. Y si tenían diabetes, de nuevo, el porcentaje es menor de lo que esperábamos ahora y de lo que mostramos ahora en la epidemia COVID-19, lo que significa que la obesidad en esos pacientes es mucho más prevalente que el tratamiento diario de los pacientes de medicina interna. La otra cuestión es cuándo dar de alta a los pacientes del departamento de aislamiento, porque puede pasar mucho tiempo hasta que se elimine el virus de la garganta.

Y a partir del H1N1, podemos ver que un paciente obeso eliminó el virus mucho más tarde que el paciente delgado. Así que queríamos examinar esto, y se trata de datos no publicados. Comparamos 34 pacientes, 22 eran hombres y 12 mujeres.

Y de nuevo, podemos ver el porcentaje que 41 tenían hipertensión, las mujeres tenían 33. 22% de diabetes, las mujeres tenían 33, lo mismo que mostró antes. Y lo que mostramos aquí, que en relación con el IMC, cuanto mayor sea el IMC, más tarde el aclaramiento de la carga viral de la garganta, del hisopo, lo que significa que la enfermedad prolongada en el paciente obeso, y esto es muy importante en relación con el paciente obeso, tenía un período más largo de virus en la garganta.

¿A qué se debe esto? Hemos escuchado antes de las dos excelentes conferencias, y esto es dos diapositivas de la investigación del genoma que mostró que el tejido adiposo tenía más receptores ACE2 en el tejido. Este es un estudio, y este es el segundo estudio. Incluso en el subcutáneo, hay una mayor prevalencia de receptores ACE2, y por supuesto, en la adiposidad visceral, lo que significa que si tienes una mayor prevalencia de receptores ACE2, tienes un mayor puerto de entrada del virus en el tejido adiposo.

Y tal vez sea la explicación de por qué los pacientes obesos o las personas con obesidad eliminan el virus del organismo durante mucho más tiempo. Así que mi mensaje para llevar a casa es que la obesidad es un factor de riesgo importante de mayor morbilidad y mortalidad por SARS-CoV-2. La carga viral en personas con obesidad puede ser mayor debido a la mayor expresión del receptor ACE2 en el tejido adiposo.

Por lo tanto, la eliminación del virus puede llevar más tiempo, y el distanciamiento social debería ser mayor. Creo que esta noción es muy importante. Debe darse prioridad a las personas con obesidad en lo que respecta a la vacunación, el tratamiento precoz y el ingreso hospitalario temprano en caso necesario.

Y debemos ser más conscientes y cuidadosos con respecto a las personas con estigmatización de la obesidad en los tiempos COVID-19. Y esto es lo que me llevo a casa, toda la protección que necesitaba. Así que gracias.

Muchas gracias, Dror. Ha sido otra magnífica presentación que ha abarcado muchos puntos importantes que se habían planteado en algunas de las preguntas formuladas a través de la función de preguntas y respuestas. Muy, muy interesante.

Nos hemos pasado un poco de tiempo, pero creo que tenemos la oportunidad de seguir debatiendo y haciendo preguntas. Y uno de los temas de las preguntas ha girado en torno al temor de la comunidad de pacientes. ¿Existe un mayor riesgo de que las personas con obesidad acudan antes al hospital? ¿Cómo nos comunicamos con las personas con obesidad sin aumentar el miedo y el pánico? ¿Y cómo se gestionan las clínicas virtuales? ¿Cómo pueden las personas con obesidad que no están afectadas por COVID-19 de ninguna manera, cómo pueden acceder a su tratamiento y cómo pueden acceder a sus clínicas? Se trata de una serie de preguntas bastante generales, pero todas ellas están relacionadas con los temores y las preguntas que nos plantean nuestros colegas de la comunidad de pacientes.

Así que me pregunto si el panel podría abordar algunas de esas cuestiones para la comunidad de pacientes para nosotros. Sí. Así que, Ewan, quiero subrayar que la razón por la que hicimos este estudio es porque, en mi humilde opinión, el tratamiento más importante para la pandemia de COVID-19 es llegar pronto al hospital.

Si se llega lo suficientemente pronto al hospital, teníamos la experiencia y los conocimientos necesarios para tratar la enfermedad. Si los pacientes llegan al hospital en la tormenta de citocinas, es muy difícil tratarlos y curarlos. Si llegan en la fase vírica, sí que podemos tratarlos, curarlos y darles el alta.

Así que creo que para mí, la lección más importante es que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo. Deben acudir al hospital en cuanto tengan la enfermedad que necesita tratamiento hospitalario. Este es mi mensaje.

Gracias, Dror. ¿Algún otro panelista quiere comentar más sobre esas respuestas? Sí, soy Hema. Me gustaría decir que lo que Dror mencionó es muy importante, pero para aquellos pacientes que no tienen la infección por COVID-19, también es importante sólo si necesitan el apoyo médico, si necesitan ajuste de su medicación o si tienen preguntas o les gustaría compartir sus dudas o sus temores con los médicos, ya sea para hacer una consulta de vídeo.

Empezamos con ello muy pronto en nuestro departamento y funcionó muy bien. Para todos los problemas nutricionales, funcionó perfectamente. Obviamente, no puedes hacer una exploración física, pero al menos puedes ayudar al paciente.

Además, en nuestro hospital, al menos, estamos haciendo diferentes circuitos. Hay un circuito de COVID-19 y también hay un circuito libre de COVID-19 para que, dependiendo de la situación, estén separados y los profesionales que trabajan en ellos también sean diferentes. Es importante animar a nuestros pacientes a que pidan ayuda si la necesitan.

Gracias, Hema. Me gustaría comentar a los participantes que IASO tiene la intención de organizar un futuro webinar sobre este mismo tema acerca de cómo gestionar consultas virtuales, clínicas virtuales, cómo reabrir de forma segura las clínicas de obesidad existentes. Se trataría de un futuro seminario web organizado por el OMTF de la IASO y la Red de Centros Colaboradores para el Tratamiento de la Obesidad.

Permanezcan atentos porque habrá más debates sobre ese tema en particular. Me gustaría hacer un comentario, Euan, si tenemos tiempo. Sí, por favor.

En cuanto a la teleconsulta, he hecho bastantes consultas con familias, padres y niños. Creo que era muy importante para ellos tener un contacto con su médico o con el personal, con el dietista, el psicólogo, el fisio. Lo que hicimos fue organizar teleconsultas con el equipo multidisciplinar, juntas o por separado.

Las familias se alegraron mucho de que nos pusiéramos en contacto con ellas. Pudieron compartir sus temores sobre el virus, sus dificultades para gestionar el día a día en el confinamiento. Creo que es algo muy importante.

Después, las dificultades para reanudar las consultas. Estamos en esta etapa en Suiza porque hemos reabierto las escuelas el lunes. Así que la próxima semana reanudar la consulta normal con la seguridad, medir la higiene, la distancia y la entrada separada para los pacientes no COVID.

Muchas gracias, Natalie. Es un punto importante. ¿Está ocurriendo lo mismo en otros países? Hemos oído hablar de Israel y España, pero este enfoque de la respuesta a la relajación de las normas de bloqueo, ¿es coherente en todos los países o están adoptando otros países un enfoque diferente a la reintroducción de las clínicas y a la interacción con los pacientes existentes? Quiero decir, en el Reino Unido, si se me permite hablar del Reino Unido, todavía estamos obviamente en bloqueo y todavía estamos unas semanas por detrás de todos los demás.

Por supuesto, aquí hemos tenido una pandemia muy grave. No vamos a discutir todas las razones, políticas o de otro tipo, para ello. Pero lo triste es que el acceso a la atención y algunos de los cuidados de la obesidad ha sido absolutamente cero.

Está muy bien lo de la telemedicina, pero todo el mundo ha estado tan ocupado tratando de gestionar la pandemia que casi todos los demás servicios han quedado en suspenso. No sólo eso, el mensaje a la gente es que no venga al hospital a menos que sea absolutamente necesario. Y cuando vienen, probablemente ya han pasado de la fase vírica a la fase más grave de tormenta de citoquinas.

Pero, por desgracia, esa ha sido la experiencia del Reino Unido. Dicho esto, creo que es absolutamente importante. Por supuesto, la obesidad no se ha mencionado en absoluto.

Diabetes, sí, en términos de a quién deberíamos proteger, pero la obesidad no ha desempeñado realmente ningún papel. Creo que mientras reabrimos y volvemos a la normalidad, bueno, no a la vida normal, por supuesto, sino a lo que vaya a ser la nueva normalidad, este concepto de cuidar de nuestros pacientes y reintroducir servicios para nuestros pacientes es absolutamente crítico e importante. Muchas gracias.

En Italia, en Italia, lo siento, Johan. No, no, continúa. En Padua, en Italia, reabrimos los servicios ambulatorios esta semana.

Pero claro, reabrimos con cifras más bajas que antes porque recuerdo mi habitación fuera de la llena de pacientes durante toda la mañana. Ahora, esto es claramente imposible. Por lo tanto, reiniciamos las actividades ambulatorias, pero tenemos que, de todos modos, tenemos que cambiar nuestra forma de trabajar con los pacientes.

Y creo que el uso de la telemedicina que nos hemos visto obligados a utilizar durante el bloqueo, probablemente nos ayudará a ser más eficaces también en el futuro. Y puede que, al menos de inmediato, este sea uno de los pocos legados positivos de este brote, porque nos vemos obligados a cambiar y a pasar a una forma alternativa de atención. Sí, ese también es un buen punto.

Gracias, Luca. Ahora, hemos sobrepasado el tiempo, y creo que es una buena idea terminar el webinar. ¿Alguien, Luca o Natalie quiere decir unas palabras de cierre? Tengo algo que decir muy rápidamente, ya que hemos grabado esta sesión.

Compartiremos la grabación con los participantes y otras personas. Intentaremos agrupar todas las preguntas, sobre todo las que no han recibido respuesta, y trataremos de responderlas en una especie de documento de preguntas frecuentes para que puedan disponer de esta información. Después del seminario, nos pondremos en contacto con los participantes y los colegas, pero quiero dar las gracias especialmente a los ponentes por su tiempo.

Y me gustaría dar las gracias especialmente a los cientos de asistentes que se unieron y a los que hicieron preguntas. Así pues, pediría a algunos de los colegas del OMTF y del Comité Ejecutivo que hicieran un comentario de clausura, y quizá entonces demos por concluido oficialmente el seminario web. Pero gracias a todos por vuestra participación.

Es muy apreciado. Luca, ¿quieres decir algo? No, Natalie, por favor cierra. Usted es el panelista.

Me gustaría dar las gracias a todos los ponentes, al Comité Ejecutivo por organizar este seminario web y a todos los asistentes. COVID-19 y la obesidad son sin duda temas importantes que tratar, y espero que volvamos con más respuestas a su pregunta en unas semanas. La investigación está avanzando rápidamente, esperemos, y también creo que es importante que todos los centros e investigadores trabajen juntos para obtener más conocimientos sobre este tema.

Así que les deseo un buen final de tarde y también mucho ánimo para todos los países que aún se enfrentan a la pandemia. Gracias, Natalie. Gracias a todos, y a Natalie, especialmente buena suerte para las escuelas que vuelven la semana que viene.

Gracias. Es un gran reto. Le mantendré informado.

Estás a la altura. Gracias a todos. Disfruten del resto de la noche, y buena suerte.

Manténgase a salvo y fuerte.

Hasta la vista. Gracias.

Gracias. Adiós. Adios.